Nom de Famille :

Prénom :

Date de naissance : année __________ mois _______ jour _______

Sexe :
☐ masculin
☐ féminin

Sélectionner dans l'ordre de 1 à 5 les domaines artistiques qui vous intéressent :
(1 étant le domaine que vous préférez)

☐ les arts plastiques
☐ la musique
☐ le théâtre
☐ la danse
☐ le cirque
si autre préciser :

En une phrase, qu'est-ce qui vous attire le plus dans le domaine sélectionné ?
(la lettre de motivation vous permet de donner plus d'informations)

Indiquer les coordonnées de la ou des personnes pouvant vous servir de référence :

Autres remarques

Lieu et date

Signature

Annexes à votre demande:
1. photo avec votre nom au dos
2. lettre de motivation